뇌경색의 발병기전

뇌경색의 발병기전

뇌경색 또는 뇌 연화증이란 뇌를 영양 하는 동맥의 폐색 또는 협착 때문에 뇌허혈을 초래하여 뇌조직이 산소 또는 영양 부족으로 괴사 또는 괴사에 가까운 상태가 되는 것을 말한다. 또 그로 인한 증상도 뇌경색이라고 불리기도 한다. 특히 증상이 심해(편마비 의식장애 실어 등) 갑자기 발병한 것은 다른 원인에 의한 것도 포함해 일반적으로 뇌졸중으로 불린다. 한편 천천히 진행해 치매(뇌혈관성 치매) 등의 형태를 취하기도 한다. 일본에서 환자 수는 약 150만 명으로 매년 약 50만 명이 발병하는 것으로 알려져 일본인 사망 원인 중 높은 순위에 있는 고빈도 질환이다. 또한 후유증을 남기고 간병이 필요한 경우가 많아 잠자는 원인의 약 30%, 환자 치료비는 일본 연간 의료비의 10%를 차지하고 있어 복지 측면에서도 큰 과제를 수반하는 질환이다. 분류 뇌경색은 혈관이 폐쇄되는 메커니즘에 따라 혈전성·색전성·혈행 역학적 3가지로 분류된다. 임상 병형으로는 1990년 NIND-II(NINDS: National Institute of Neurogical Disorders and Stroke 미국 국립 신경질환·뇌졸중연구소에 의한 분류)가 잘 알려져 있다. NIND-II 분류에서는 국소성 뇌기능 장애를 TIA와 뇌졸중으로 분류한다. 뇌졸중은 뇌출혈, 지주막하 출혈, 뇌동정맥 기형에 의한 두개골 내출혈, 뇌경색으로 분류하고 뇌경색은 아테롬 혈전성 뇌경색·심원성 뇌색전·낙랑 경색·기타 뇌경색 등 4가지로 분류된다. 분류에 따라 급성기 치료 및 재발 예방이 다른 NINDS-II에서는 임상 병형의 특징은 기재되어 있으나 진단 기준은 제시되어 있지 않다. 시험 등에서는 TOAST 분류나 옥스퍼드 분류가 이용되기도 한다. TOAST 분류에서는 대혈관 아테롬 경화(=아테롬 혈전성 뇌경색), 소혈관폐색(=라쿠나 경색), 심 색전증(=심원성 뇌색전증), 기타 원인에 의한 것, 원인불명의 5가지 병형으로 분류된다. 진단기준이 있어 확실한 진단이 가능하지만 아테롬 혈전성 뇌경색과 심원성 뇌색전증 위험이 모두 있는 경우 등 여러 원인이 있는 경우 진단이 불가능해 임상현장에서는 사용하기 어렵다. 옥스퍼드 분류는 증상과 이미지 소견으로 분류하는 것이다. 아테롬 혈전 뇌경색 동맥경화로 동맥벽에 침착된 아테롬(죽종) 때문에 동맥 내강이 좁아져 충분한 뇌혈류를 유지할 수 없게 된 것이다. 또 아테롬이 동맥벽에서 떨어져 말초에 막힌 것도 아테롬 혈전성으로 분류된다. 아테롬은 서서히 성장하여 혈류 장애를 일으키고, 그 경과 속에서 측부 혈 행로가 성장하는 등 어느 정도 대상이 가능하며 괴사 범위는 그리 커지지 않는 경향이 있다. 또한 뇌경색 발병 이전부터 괴사에 이르지 않을 정도의 뇌허혈 증상(일과성 뇌허혈 발작, TIA)을 일으키는 경우가 많아 이 TIA에 대한 대처가 뇌경색 예방에 중요하다 [1]. TOAST 분류에서는 병소 근위의 책임 혈관에 50% 이상 협착이 있는 것, 경색 소가 1.5㎝ 이상인 것이 진단 기준에 포함된다. 위험 인자 원질 환으로는 고혈압 당뇨병 이상지질혈증 흡연 등. 예방은 항혈소판제(아스피린 티클로피딘), 크로피도그렐, 실로스타졸, 디피리다몰를 통해 아테롬의 성장을 억제하고 원질 환에 대한 의료·컨트롤을 하며, 음수를 유의하여 혈류를 양호하게 유지하는 것이다. 발병 기전 일반적으로 혈전증은 동맥경화에 의한 폐색이다. 심근경색의 경우는 플라크의 파탄에 의해 급격히 관상동맥이 폐쇄되는 경우가 대부분이지만 뇌경색의 경우는 몇 가지 메커니즘이 알려져 있다. 우선 심근경색과 마찬가지로 플라크가 파탄날 가능성이 있다. 죽종이 풍부하고 섬유성 피막이 얇은 경우는 불안정 플라크라고 하며, 이러한 플라크는 파탄되기 쉽고 혈전에 의한 동맥 폐색을 일으킨다. 혈관이 폐쇄, 협착되면 그 관류 역이 혈액이 끊겨 피질지 경색을 일으킨다. 협착부가 급격한 혈관폐색을 일으키면 심원성 뇌색전과 유사한 뇌경색이 발생한다. 이들은 두개골 밖의 내경동맥이나 두개골 내의 뇌주 간동맥에 많다. 또 혈관폐색이나 고도의 협착으로 혈액공급 경계영역이 부족해 혈압 저하 등 혈액행 동태적 요인이 더해져 경색이 생긴다. 이런 일은 중대 뇌동맥이나 내경동맥에 많다. 내경동맥에 고도 협착이 있어 지배영역의 뇌혈류량 저하를 동반하고 있는 경우에는 표층 전방에서는 전대 뇌동맥·중대 뇌 동맥피 질지의 경계, 후방에서는 중대 뇌동맥·후대 뇌 동맥피 질지의 경계영역이 가장 피 혈 상태에 빠지기 쉬우므로 경색이 발생하기 쉽다. 심부에서는 중대 뇌 동맥피 질지 와 천 통지의 경계 영역에 일어나기 쉽다. 이 기전에 의해 일어나는 경우는 발병 후 단계적 계단상의 진행, 악화가 보인다. 발병 시간은 밤에 많고 기상 시 깨달을 때도 많다. 원래 극히 만성적으로 진행돼 온 것으로 여겨지며 이러한 경색을 일으키는 환자는 측부 혈액 순환로가 풍부하게 있는 경우가 많아 대가가 가능한 동안에는 임상증상이 부족할 수 있다. 혈행 역학적에 의한 것이라는 것은 일시적으로 혈압이 떨어진 탓에 뇌의 일부가 충분한 혈류를 얻지 못해 괴사에 빠진 것이다. 혈전성이나 색전성으로는 괴사 하기 어려운 분수령 영역에 발병하는 것이 특징적이다. 분수령 영역이란 어느 동맥에 영양 되어 있느냐로 뇌를 구분했을 때 그 경계에 해당하는 구역을 말한다. 이 부분은 한쪽 동맥이 폐쇄되더라도 다른 쪽에서 혈류를 얻을 수 있기 때문에 동맥의 폐색에 강하다. 그러나 동맥 본간에서 멀어 혈압 저하 시에는 허혈에 빠지기 쉬운 것이다. 이 경우 진단명은 아테롬 혈전성 뇌경색이다. 그 외에는 동맥경화가 원인인 뇌경색으로 arteryembolism(AtoA)이라는 것이 있다. 내경동맥이나 추골동맥의 아테롬 경화 소에서 혈전이 유리해 말초혈관을 폐쇄한다. 피질 가지에도 천공지에도 색전을 일으킬 수 있다. 심원성 뇌색전과 마찬가지로 활동 시 돌발성 발병이 나타나기 쉽다. 이미지상으로는 전형적으로는 피질 가지, 즉 대뇌피질에 MRI 확산 강조영상(DWI)으로 고신 호역을 인정해 산재성 소경 색 둥지와 같은 형태를 취하기 쉽다. 물론 소형이라는 것은 다른 아테롬 혈전성 뇌경색보다는 라쿠나 경색보다는 대형 병변이 된다. 아테롬 경화에는 호발 부위가 있다. 기본적으로는 일본인에게는 중대 뇌동맥에 많다. 하지만 최근에는 유럽과 마찬가지로 경부 내경동맥 해안부에 가장 많아졌다. 다른 호발 부위로는 내경동맥 사이펀부, 추골동맥 기시부, 두개골 동맥, 뇌 저동 맥이다. 아테롬 혈전성 뇌경색은 라쿠나 경색 등보다 일과성 뇌허혈 발작이 선행되기 쉬운 것으로 알려져 있다. 폐색 동맥 지배영역의 증상을 반복하기 쉽다는 특징이 있다. 내경동맥병변으로는 일과성 흑 내장이 유명하다. 이는 안동 맥, 망막 중심동맥 영역의 허혈이 일어나 환측 시력이 일과성으로 소실된다. 전형적으로는 커튼이 눈앞으로 내려가는 것처럼 어두워진다고 환자들은 호소한다. 추골동맥에서는 회전성 어지럼증과 구토, 구음장애가 일어나기 쉽다. 발작 빈도가 중요하고, 짧은 시간에 자주 일어나는 경우는 크리스 콘도 TIA라 불리며, 간동맥 고도 협착의 존재가 시사되는 지속시간 연장은 뇌경색 위험이 절박하다고 볼 수 있다. 최초 TIA 발생 후 1개월 이내가 가장 뇌경색이 일어나기 쉬운 것으로 알려져 있으며, 특히 최근 연구에서는 TIA 발병 후 48시간 이내에 뇌경색이 발병하는 사례가 많다. 아테롬 혈전성 TIA라면 항혈소판제를, 심원성이나 크리스 콘도 TIA에서는 항응고 요법을 시행하는 것이 권장된다.